Total kalça protezinden sonra görülen enfeksiyon, nadir bir komplikasyon olsa da tedavisi zor ve tedavi maliyeti yüksektir. Enfeksiyon tipi, implantlar, konak kemik durumu ve hastaya bağlı faktörler göz önüne alınarak tedavi planlanmalıdır. Kurt ve ark. yaptıkları çalışmada, enfekte total kalça protezi tedavi maliyetinin enfekte olmayan total kalça protezine göre 1,76 kat fazla olduğunu bildirmiştir. Başka bir çalışmada da, septik total kalça protezi revizyonunun aseptik revizyona göre maliyeti 2,8 kat iken, primer total kalça protezine göre 4,8 kat olarak hesaplanmıştır.

Çift Aşamalı Revizyon Sınıflandırma

İlk cerrahiden sonra enfeksiyon bulgularının saptandığı zamana kadar geçen süre, tedavi planlamasında önemlidir. Filtzgerald ve arkadaşları tarafından yapılan sınıflandırma, Toms ve arkadaşları tarafından modifiye edilmiştir. Tsukayama ve arkadaşları tarafından da dördüncü evre tanımlanmıştır (Tablo 1).

Çift Aşamalı Revizyon Tanı

Enfekte total kalça protezinde, stafilokok türleri en sık izole edilen mikroorganizmalardır. Ancak, izole edilen bakteri türü ve antibiyotik direnci bölgeden bölgeye farklılık gösterebilir. Bu da evrensel bir tedavi protokolü belirlemeyi zorlaştırmaktadır. Ülkelerin ulusal artroplasti kayıtlarına baktığımızda, koagülaz negatif stafilokok insidansı artmaktayken, gram negatif bakteri insidansı azalmaktadır (Tablo 2).

Metisilin dirençli S.aureus (MDSA), metisilin dirençli S.epidermitis (MDSE) ve vankomisin dirençli enterokok (VDE) gibi yüksek dirençli mikroorganizmaların tedavisi zordur. Saureus türlerinin metisilin direnci %30–35 iken sefalosporin direnci %5’tir. S.epidermitis metisilin direnci %30–41, enterokokların vankomisin direnci ise %30 olarak bildirilmiştir.

Vücuttaki tüm yabancı cisimlerde olduğu gibi total kalça protezinde de, kolonize olmuş mikroorganizmalar tarafından biyofilm tabakası oluşturulmaktadır. Biyofilm tabakası içindeki bakteriler organize bir yapı sergiler. İmplant üzerindeki biyofilm oluşumu dakikalar içinde başlayabilir. Bu biyofilm tabakası, glikokaliks matriksten meydana gelir ve bakteriler bu tabaka içinde durağan büyüme fazına girer, burada organize olup çok hücreli bir organizma gibi davranır. PEE tedavisinde biyofilm önemli bir sorun oluşturur. İlk olarak, hücresel savunma ve antibiyotik tedavisi yetersiz kalır. Bunun nedeni, biyofilmin bakteriyi fiziksel olarak korumasından ve biyofilm içindeki bakterinin yavaş çoğalmasından dolayı, antibiyotik etkinliğinin azalmasındandır. İkinci olarak da, biyofilm tabasından ayrılan parçacıkların çevre dokulara bakteriyi ekip enfeksiyonu yaymasıdır.

PEE için, hiçbir test %100 duyarlılık ve özgünlüğe sahip değildir (Tablo 3). Doğru tanı için, klinik şüphe, dikkatli fizik muayene, laboratuvar tetkikleri ve radyolojik tetkikler gerekir. Etkenin eklemden izole edilmesi “altın standart” değildir. Bunun yerine, Kas-iskelet Sistemi Enfeksiyon Derneği (Musculoskeletal Infection Society) tarafından geliştirip PEE üzerine Uluslararası Konsensus Toplantısında (International Consensus Meeting) revize edilen ve Hastalık Kontrol Merkezi (Center for Diesase Control) tarafından kabul edilen kriterlere göre PEE tanısı konmaktadır. Buna göre, aşağıdaki kriterlerden en az biri olmalıdır:

1- Periprostetik doku veya sıvılardan alınan iki farklı kültür aynı mikroorganizmanın izole edilmesi.
2- İmplantla ilişkisi olan sinus ağzı.
3- Aşağıdaki minör kriterlerden en az üçünün olması:
a- Serum C-reaktif protein (CRP) ve eritrosit sedimentasyon hızının (ESH) artması.
b- Sinoviyada beyaz kan hücreleri sayısının artması veya sinoviyal sıvı lökosit esteraz (LE) strip testinde ++ değişiklik.
c- Sinoviyal sıvıdaki polimorfonükleer nötrofil yüzdesinin artması (PMN).
d- Periprostetik dokunun histopatolojik incelenmesinde, en az beş alanda (400 kez büyütülmüş) beşten fazla PMN görülmesi.
e- Periprostetik doku veya sıvıdan alınan bir kültürde üreme olması.

Yukarda verilen kriterlerin alt sınırları Tablo 4’te özetlenmiştir.

PEE tanısı için biyomarkırlar üzerinde çalışmalar devam etmektedir. Lökosit esteraz (LE), enfeksiyon durumunda aktive nötrofillerden salgılanan bir enzimdir. Sinoviyal sıvıya uygulanan basit idrar strip testi ile LE düzeyi belirlenebilir. Eğer sonuç (++) ise, test müspettir. Bu durum sinoviyal lökosit sayımına eşit kabul edilir ve minör kriterler arasındadır. LE testi basit, ucuz, hızlı ve etkili bir testtir. ESH, CRP, sinoviya WBC sayımı, sinoviya PMN % ile LE arasında yüksek korelasyon vardır. Üzerinde çalışılan bir başka biyomarkır ise, alfa defensindir (a-defensin). Sinoviyal sıvıdaki nötrofillerden salgılanan a-defensin, patojen organizmanın hücre duvarına yapışarak antimikrobiyal etki gösterir. İmmünoassay testi ile sinoviyal sıvıdaki düzeyi belirlenir ve 5,2 mg/L üzerindeki düzeyler pozitif kabul edilir. Test sonuçları, antibiyotik tedavisinden veya sistemik inflamatuvar hastalıklardan etkilenmez. Duyarlılığı ve özgünlüğü %100’e yakındır. Sinoviyal CRP ile birlikte PEE tanısı için, a-defensinin gelecekte önemli bir markır olacağı düşünülmektedir.

Çift Aşamalı Revizyon Tedavi

Kalça protezi sonrası oluşan PEE tedavi seçenekleri arasında; antibiyotik baskılaması, cerrahi debridman, tek aşamalı revizyon, çift aşamalı revizyon ve rezeksiyon artroplastisi/ampütasyon sayılabilir.

Antibiyotik Baskılaması

Cerrahi yapılmadan sadece antibiyotik ile enfeksiyonu baskılama, ancak yandaş hastalıklardan dolayı cerrahi yapılamayan hastalarda, cerrahi tedaviyi kabul etmeyen hastalarda, cerrahinin teknik olarak mümkün olmadığı durumlarda ve ağızdan alınacak toksik olmayan antibiyotik ile enfeksiyonun baskılanabileceği durumlarda uygulanabilir. Burada amaç, enfeksiyonun eradikasyonu değil baskılanmasıdır. Her ne kadar medikal tedavi ile enfeksiyon baskılansa ve hastaların ağrılarında gerileme görülse de, uzun dönemde fonksiyonel durumlar, revizyon cerrahisi yapılan hastalara göre daha kötüdür. Debridman ve İmplantların Korunması

Total kalça protezinden sonra akut başlayan PEE’de debridman yapılıp implantların korunması, sadece mobil parçaların değiştirilmesi için, birçok koşulun beraber sağlanması gerekir. Öncelikle enfeksiyon akut başlamalıdır (Evre I veya Evre III), implantlar stabil olmalıdır, yumuşak doku bütünlüğünün bozulmamış olması gerekir ve etken olan mikroorganizmanın biyofilme geçen antibiyotiklere (rifampisin, siprofloksisin, fosfomisin) karşı dirençli olmaması gerekir. Tedavide, artrotomiden sonra, geniş sinoviyektomi, radikal debridman, irrigasyon ve mobil parçaların değişimi yapılır. Tekrar enfeksiyon oranı, tecrübeli ellerde bile %18, %29 ve %74 olarak bildirilmiştir. Özellikle etkenin antibiyotik direnci fazla ise, tekrar enfeksiyon riski de çok fazladır.

Tek Aşamalı Revizyon

Son zamanlarda, tedavi maliyetlerini düşürdüğü, fonksiyonel sonuçların daha iyi olduğu ve hasta memnuniyeti fazla olduğu için, tek aşamalı revizyon cerrahisine ilgi, özellikle Avrupa’da giderek artmaktadır. Başarı oranının %75–100 arasında olduğunu bildiren birçok çalışma vardır. Ancak, önceden iki kez tek aşamalı revizyon yapılmış ve nüks olmuşsa, hastada sistemik sepsis semptomları varsa, etken mikroorganizma izole edilememişse, polimikrobiyal ve/veya MRSA gibi yüksek dirençli enfeksiyon, hastada ciddi yumuşak doku bozukluğu varsa, kontrendikedir.

Cerrahide, kalçadaki tüm protez materyalleri çıkarılır. Enfekte yumuşak dokular temizlendikten sonra, yeniden implantasyon yapılır. Ameliyat esnasında yeniden kültür alınıp çıkarılan implantlar, sonikasyona gönderilir. Antibiyotik tedavisine üç ay devam edilir.

Çift Aşamalı Revizyon

Çift aşamalı revizyon Kuzey Amerika ve başka birçok merkezde PEE tedavisi için en etkili metod ve altın standart olarak kabul edilmektedir. Başarı oranı %88–96 iken, 12 yıllık takipte antibiyotik yük-lü çimento spacer (Prosthesis of Antibiotic Loaded Acrylic Cement –PROSTALAC) ile uzun dönem başarı oranı

%90’dır. Cerrahide tüm implantlar çıkarılır, enfekte dokular debride edilir, kültür alınır, antibiyotik yüklü spacer konur. Altı–on iki hafta sonra ikinci aşamaya geçilip, yeniden implantasyon yapılır. Aradaki bekleme süresinde, hastaya genelde altı hafta antibiyotik tedavisi uygulanır. Antibiyotik tedavisi sonunda, iki hafta antibiyotik verilmeden hasta izlenir, CRP ve ESR düzeylerine bakılır. Eğer inflamatuvar markırlar yüksek ve hastada enfeksiyon bulgusu varsa, ponksiyon yapılabilir. İdeal bekleme süresi 10–12 haftadır.

Antibiyotik tedavisinin süresi hakkında tartışmalar devam etmektedir. Uzun dönem ve kısa dönem antibiyotik tedavisinin farklı olmadığını söyleyen çalışmalar varken, birçok çalışmada birinci ve ikinci aşama arasında altı hafta parenteral antibiyotik tedavisinin devam edilmesi gerektiği bildirilmiştir.

İki aşamalı revizyonda, yumuşak doku bozukluğu, hastada cerrahilere bağlı daha fazla fonksiyonel kayıp olması ve uzun dönem verilen antibiyotiklerin toksisitesine bağlı mortalite ve morbidite daha fazla görülür. Ancak bu durum, hastaların yandaş hastalıklarına ve daha kompleks enfeksiyonla yapılan mücadeleye de bağlı olabilir.

Hastalarda, birinci aşmada debridman yapıldıktan sonra antibiyotikli spacer’lar kullanılır. Böylece, aşırı skar dokusunun oluşumu engellenir, ekstremite uzunluğu, eklem stabilitesi ve yumuşak doku dengesi sağlanır. Bunun yanı sıra, erken mobilizasyona izin verdiğinden ve rehabilitasyonu daha kolay olduğundan, hasta memnuniyeti de fazla fazladır. Ayrıca, ikinci aşamada cerrahi yaklaşım daha rahat olur. Genel pratikte, spacer’larda yüksek doz antibiyotik bulunur ve böylece intravenöz yolla verilemeyecek kadar yüksek dozda bir konsantrasyon sağlar. Eklemleşmeyen (statik) ve eklem yapan (dinamik) olmak üzere iki tip spacer vardır. Statik tipte eklem hareketi olmaz; buna bağlı kemik kaybı, kas atrofisi, artrofibrozis gelişir. Bunun yanı sıra, dinamik spacer’lar eklem hareketine izin verir; böylece daha az kemik kaybı ve skar oluşumu gerçekleşir, ikinci aşama cerrahi kolaylaşır. Dinamik spacer’larda hasta memnuniyeti daha fazladır, ancak kırılma ve dislokasyon gibi komplikasyonlara neden olabilir. Dinamik spacer’ların, hazır olanlar ve ameliyat esnasında hazırlanmanlar olarak iki tipi vardır. Çimentodaki antibiyotik konsantrasyonu yüksektir (paket başına >1 gr). Vankomisin, teikoplanin ve gentamin veya tobramisin kullanılır.

İkinci aşama cerrahinin ne zaman yapılacağı, ayrı bir tartışma konusudur. Tekrar implantasyon için, laboratuvar bulgularının, radyolojik ve klinik bulguların düzelmiş olması gerekir. Antibiyotik tedavisi sırasında ESH ve CRP haftalık olarak izlenmeli, kademeli olarak düştüğü ve normal değerlere döndüğü görülmelidir. Ancak, inflamatuvar markırlar enfeksiyonun eradikasyonunu tespitte yetersiz kalabilir. Yara yerinin kuru ve hiperemik olmaması da önemli bir faktördür. Tedavi sonunda iki hafta antibiyotik verilmeden beklenip, ERH ve CRP düzeylerinin normal değerlerde kaldığı teyit edilir. Bu aşamadan sonra, ikinci aşama planlanabilir. Eğer CRP yüksek devam ediyorsa, enfeksiyon dışındaki nedenler araştırılmalıdır. Genelde, yüksek CRP’nin nedeni inflamatuvar artrittir. Eğer hastanın kalçasında ağrı yoksa ve CRP yüksekliğinin enfeksiyona bağlı olmadığı düşünülüyorsa, hastaya uygun tedavi verilmeli ve ikinci aşamaya CRP normale döndükten sonra geçilmelidir. Tedaviye rağmen CRP yüksekliği devam ediyorsa, altı hafta daha antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır. Eğer bu ikinci altı hafta sonunda da CRP normale gelmezse veya enfeksiyon bulguları mevcutsa, hastada birinci aşama tekrar yapılır. Yine bulgular düzelmezse veya tedavi edilemeyen dirençli bir enfeksiyon varlığında, spacer’lar çıkarılıp Girdlestone artroplastisi yapılır. İkinci aşamada hastanın spacer’ları çıkarılıp, genelde çimentosuz revizyon total kalça protezi uygulanır. Eğer hastada makroskopik olarak enfeksiyon bulguları mevcutsa, birinci aşama tekrarlanmalıdır. Hastanın doku ve sıvı kültürleri alınır, çıkarılan spacer’lar da kültüre ve sonikasyona gönderilir. İkinci aşamadan sonra kültürler negatifse, oral antibiyotiğe geçilir; eğer kültürlerde üreme olursa, intravenöz antibiyotik tedavisine devam edilmelidir.

Tartışma

Kalça PEE tedavisinde birçok metod tanımlanmıştır. Her hasta ve her enfekte total kalça protezi farklı olduğundan, hastaya uygun tedavinin belirlenip uygulanması gerekir. Tedavinin en önemli kısmı, enfekte dokuların uygun şekilde debride edilmesi ve etkenin izole edilip enfeksiyon hastalıkları uzmanı tarafından uygun tedaviye başlanmasıdır. Debridman yeterli olmazsa, enfeksiyon eradikasyonu sağlanamaz. Akut başlangıçlı enfeksiyonlarda, komponentler stabil ise debridman yapılabilir. Etken izole edilmiş ve hastanın yumuşak doku sorunu yoksa, tek aşamalı revizyon planlanabilir.

Çift aşamalı revizyon, kalça PEE tedavisinde altın standarttır. Oussedik ve arkadaşları yaptıkları çalışmada, 52 hastanın 12’sine tek aşamalı revizyon, geri kalan 39’una çift aşamalı revizyon yapmışlardır; tek aşamalı revizyon yapılan hastalarda tekrar enfeksiyon görülmezken, çift aşamalı revizyon yapılan hastaların ikisinde tekrar enfeksiyon gözlenmiştir. Fonksiyonel sonuçlar ve hasta memnuniyeti, tek aşamalı grupta anlamlı olarak fazla bulunmuştur. Ancak, çift aşamalı grupta hastalar ya daha virülan etkenlerle enfekte olmuşlar veya polimikrobiyal enfeksiyonlar görülmüş. Bu çalışmada iki grup eş değer olmadığı için, birbiri ile karşılaştırılamaz ve kesin bir sonuç çıkarmak mümkün değildir. Son zamanlarda bu konu ile ilgili iki derleme yayımlanmıştır. Beswick ve arkadaşları tek aşamalı revizyon ile tedavi edilen 1225 hastanın %8,6’sında tekrar enfeksiyon saptamışken, çift aşamalı revizyon yapılan 1188 hastanın %10,2’sinde tekrar enfeksiyon görülmüştür. Diğer derlemede ise, Leonar ve arkadaşları enfeksiyon eradikasyonunu ve fonksiyonel sonuçları değerlendirmiş, enfeksiyon tekrarlama oranını, tek aşama ve çift aşamalı revizyonlarda, sırayla %16,8 ve %10,6 bulmuştur. Her iki grupta da fonksiyonel açıdan anlamlı fark saptamamıştır. Her iki çalışmada da, yazarlar, çalışmaların genel kalitesinin düşük olduğunu, randomizasyon yapılmadığını, tanımların ve metodolojinin farklılıklarından dolayı sonuçları karşılaştırmanın zor olduğunu belirtmişlerdir. Ayrıca, çalışmaların çok azında klinik sonuçların değerlendirilmesi yapılmıştır. Engesæeter ve arkadaşları Norveç artroplasti kayıtlarına dayanarak yaptıkları çalışmada, tek aşamalı revizyon ile tedavi edilen hastalardaki tekrar revizyonun rölatif riskini, çift aşama revizyon ile tedavi edilen hastalarla karşılaştırmışlardır. Buna göre, herhangi bir nedenden dolayı revizyon riski 1,4 kat fazla, enfeksiyondan dolayı revizyon riski ise iki kat fazla bulunmuştur.

Sonuç olarak, PEE’de ideal bir tedavi üzerinde uzlaşılamamıştır. Tek aşamalı revizyon, belirtilen kriterlere uyan seçilmiş hasta grubunda uygulanabilir, ancak bunun da uzun dönem sonuçları bilinmemektedir. Çift aşamalı revizyon, günümüzde en sık tercih edilen tedavidir. Dinamik spacer kullanılarak yapılan revizyonlarda, uzun dönemde fonksiyonel sonuçların iyi ve enfeksiyon eradikasyonunun başarılı olduğunu gösteren çalışmalar vardır. Özellikle polimikrobiyal enfeksiyonlarda, dirençli etkenlerde, tek aşamalı revizyonun kontrendike olduğu durumlarda, çift aşamalı revizyon seçilecek tek tedavidir.

Yazarlar: Ömer Faruk Bilgen, Osman Yaray, Müren Mutlu

The post Enfekte Total Kalça Protezi Tedavisinde Çift Aşamalı Revizyon appeared first on Ortopedi Doktoru Prof Dr Ömer Faruk BİLGEN.

Yeliz Cengiz (Sunucu): Merhabalar, günaydınlar dileyerek Olay Sağlık’tan bugün de sizlere merhabalar diliyoruz tekrardan. Bugün protez cerrahisi ve komplikasyonlarını işleyeceğiz. Konuğumuz Medicabil’den Prof. Dr. Ömer Faruk Bilgen, bizlerle birlikte olacak. Kendisi ortopedi ve travmatoloji cerrahi alanında uzmanlık yapmış. Sayın Bilgen, yayınımıza hoş geldiniz.

Prof. Dr. Ömer Faruk Bilgen: Hoş bulduk. İyi seneler diliyorum. Sizlere ve seyircilerimize

Yeliz Cengiz (Sunucu): Nasılsınız?

Prof. Dr. Ömer Faruk Bilgen: Teşekkür ederim.

Yeliz Cengiz (Sunucu): Protez cerrahisi dedik ama tanımlamasından gidersek, protez cerrahisi nedir? Kimlere uygulanır?

Prof. Dr. Ömer Faruk Bilgen: Daha önceki programlarımızda bu konuyu işlemiştik ama daha çok yürümesi sıkıntı olan, kalçasında dizinde ağrısı olan ve günlük yaşam aktiviteleri azalmış hastalara suni eklem yapılması işlemine protez cerrahisi diyoruz. Hastanın ya da insanın vücudunun içerisine konulan eklem yerine hareket edebilen bir cihaz, bunu yerleştiriyoruz ve günlük yaşamını daha kaliteli hale getirmeye çalışıyoruz. Daha önce konuşmuştuk bunları ama burada sanki hep iyi tarafları anlatıldı. Ne güzel bir şey protezi yapalım insanlar yürüsün günlük yaşamları iyileşsin, ağrıları geçsin. Fakat tabi bunun sorunları da var. Belki bunlardan biraz bahsetmek gerekebilir. Protez cerrahisine gidecek, ameliyat olacak hastanın bilinçlenmesi adına ya da yakınlarının bu konuda bilgi sahibi olmaları adına önemlidir. Çünkü bu işin başarılı olmasında çok ciddi bir etken bilinçli olmak, nerede ameliyat olacağız? Nasıl ameliyat olacağız? Bununla ilgili sorunlar var mı? Ameliyat olacak insanla ilgili kendi vücudunda ne gibi sorunlarımız var? Bunların hepsinin bilinmesi lazım. Ben biraz bunlardan bahsedersek daha iyi olur diye düşündüm.

Yeliz Cengiz (Sunucu): Öncelikle tanımlamasından gitmek istiyorum. Modern tıbbın bize kazandırdıklarıyla protez cerrahisinde getirmiş olduğu yeniliklere de değinelim. Örneğin hastanenizde ne gibi yenilikleri uyguluyorsunuz? Bu cerrahi yöntemi hangi hastalara uygulanmakta sıklıkla?

Prof. Dr. Ömer Faruk Bilgen: Şimdi daha çok bu eklemleri bozulmuş hastalarda öncelikle ve burada yaş sınırı yok. Bu sınır yok derken çocukluk çağında da uygulanır ama onların özel protezleri var. Bizim burada konuşacağımız genç, orta yaş ve ileri yaş hastalarda eklemler içerisine yapılacak, eklemin kendisinin değiştirilmesi ile ilgili bir işlem. Bu, günlük yaşamları sıkıntıya girmiş insanlar için uygulandığında gerçekten 20. yüzyılın bypass ameliyatından daha çok fayda sağlayan bir ameliyat olduğu ABD’de yapılan bir araştırma sonucu ortaya çıkmıştır. Hasta adına fayda sağlayan bir ameliyat, ben 25 yıldır bu iş ile uğraşıyorum. Ortopedi ve Travmatoloji alanı içerisinde bizim üniversitede bütün branşlarına yıllar önce ayrıldık. Bizim hocalarımız daha önceki programlarda bahsettik. Bizi ayırdı ve herkesin kendi branşı var dedi. Uzun yıllar protez cerrahisi ve diğer bir tanım ile artroplasti cerrahisi ile uğraşıyorum. Buradaki hastaların seçimi oldukça önemlidir. Kime nasıl bir ameliyat yapacağınız ve bundan ne kadar fayda sağlayacağını az çok ameliyat öncesinde bilmeniz ve bunu hastaya anlatmanız gerekir. Ağrısı olan, yürüme zorluğu olan, günlük aktivitelerini yapamayan bu tür hastalara yaşı da uygunsa beklemeden ameliyat yapılabilir. Fakat bu şu demek değil, hastanın birazcık ağrısı oldu hemen gel sana bir ameliyat yapalım değil. Hastanın klinik, radyolojik bulguları, günlük yaşam aktiviteleri bunlar hepsinin bu ameliyat olabilme sınırları içerisinde olması gerekir. Şununla karışmasın, eklem, kalça, diz ağrısı olabilir, protez cerrahisi en son iştir. Geri dönüşü olmayan bir ameliyattır. Bu söylediğim çok önemlidir. Bir diz için söyleyeyim; menüsküs, düzeltme, başka bir takım cerrahi yöntem yapılabilir. Ama en sonunda her şey yapılmış, bitmiş ondan sonra protez cerrahisi yapılabilir. Yani bir önceki aşama yapılacak hastaya tutup hadi gel sana protez ameliyatı yapalım demek yanlış bir uygulamadır. Bunu da hastaya anlatmak lazım.

Yeliz Cengiz (Sunucu): Sayın Bilgen, sizin de söylediğiniz gibi sosyal hayatı olumsuz etkileyen bir rahatsızlıkla karşı karşıyayız. Geçtiğimiz programdan da Olay sağlık izleyicileri de mutlaka hatırlayacaktır. Biz sizinle kalça çıkığına da değinmiştik. Bu konuyu geniş kapsamlı ele almıştık. Dilerseniz bu doğumsal kalça çıkığında da görülen protez cerrahisi uygulanmakta mıdır? Yaş skalası olmadığını söylemiştiniz.

Prof. Dr. Ömer Faruk Bilgen: Yaş şöyle bu protez cerrahisi uygulanacak hastalarda yaş nerede en çok önemli oluyor. 25, 23, 30 yaşında bir hasta geliyor. Şikâyetim var diyor. Biraz irdeliyorsunuz. Bazen psikolojik sıkıntılar da olabilir. Psikolojikten kastım, hasta aksayarak yürümek istemiyor kalça çıkığında ben toplum içerisinde hoşuma gitmiyor diyor. Mutsuz bir hasta ile karşı karşıya kalıyorsunuz ve o zaman çok iyi düşünmeniz lazım. Ben bu işi ne kadar iyi yapıyorum hekim olarak diye düşünmeniz lazım. Bu çok önemli, ben bu işi ne kadar iyi yapıyorum diye öz eleştirinizi yapmanız lazım. Bu çok iyi yapıyorum demek hata yapmayacağım ve yanlış olmayacak demek anlamına gelmesin. Kesinlikle değil. Burada hastaya durumu çok iyi anlatmak lazım. Ama ağrıyı oluşturan unsurları siz muayene sırasında tespit ederseniz, hastanın hareketleri kısıtlı, muayene sırasında ağrıları oluyor, radyolojik olarak röntgeninde ağrıyı oluşturan unsurları görüyorsunuz, kıkırdak azalmasını, orada oluşan kireçlenmeleri ve deformiteleri görüyorsunuz ve bunların varlığı söz konusu ise ve hasta da size söylüyorsa yapacak bir şey yok. Ağrısı var ameliyat yapmak lazımdır. Kalça çıkığında sadece kalça bölgesindeki ağrının oluşturacağı sıkıntı veya ileride oluşturacağı sıkıntı göz önüne alınarak ameliyat etmek yetmez. Bunun yanı sıra kalça eklemi, insanın belini ve diz eklemini de çok yakından etkileyebilir. Buradaki eklemlerin, beldeki ve dizdeki eklemelerin bozulmasına sebep olarak ileriki yaşamında ağrılara sebep olacaktır. Ameliyatı erken yapmanın bir nedeni de budur. Bu ameliyatları uygun hastalara, zamanında yapmanın faydaları budur. Bir, kalça çıkığı bir hastayı ameliyat yaptığınız zaman mümkün olduğunca düzgün yürümesini sağlayacaksınız. İki, belinde ve dizinde oluşacak ileriye yönelik bozuklukların gelişmesini engelleyeceksiniz. Bunları hastaya çok iyi anlatmak lazım, bunlar çok önemli şeylerdir. Burada genel olarak bakacak olursak yani diz ve kalça protezi yapılacak hastalara, hastanın ameliyat öncesi değerlendirilmesi, yani bu hasta kimdir? Bizim karşımıza geldi ama ne gibi sorunları var ek bir hastalığı var mı? Kaç yaşında? Ek hastalık değerlendirilirken, kalp, diyabetik olabilir, romatizmal bir hasta olabilir ya da sistemik lupusu olabilir. Bunların çok iyi değerlendirilmesi lazım. Neden değerlendirilmesi lazım? Örneğin diyabetik hastaya siz protez ameliyatı yapacaksınız. Örneğin diz ameliyatı yapacaksınız, bunun damarları nasıl? Hastanın yaşına göre bozukluklar değişebilir elbette. Mesela 3-5 yıllık diyabet hastalığı olan biri ile 30 yıldır diyabet olan hastanın sorunları, vücudunda oluşacak sıkıntılar ve bu hastalığın yapmış olduğu bozukluklar farklı olacaktır. Biz de hekim olarak bunu ameliyat edeceksek eğer, bunun bilincinde olmamız lazım ve hastaya bunu anlatmamız lazım. Örneğin, bir hastada film çektiğiniz zaman diz filmi, orada onun arterlerinin, yani atardamarlarının kireçlenmiş olduğunu görebilirsiniz. Şimdi siz bu hastayı alıp ta biz genelde turnike kullanarak yapıyoruz. Son 10-15 yıldır turnike kullanılmadan yapılıyor. Yani hastanın bacağına bir manşon sarıyoruz ve dolaşım olmasın orada ameliyat sırasınca rahat ve temiz, kansız ortamda ameliyat yapılsın istiyoruz. Başka yöntemler de gelişti anestezide, mesela hipotansip anestezi dediğimiz, anestezinin en aza indirilerek ameliyat sırasında yapılması ile kansız bir ortam sağlanıyor. Sonuç olarak diyabetik bir hastada (şeker hastalığı olan birinde), eğer bu durumu dikkate almadan yaklaşırsanız, ortaya çıkacak sorunlarla mücadele etmesini de bilemezsiniz. Onun için hastaya bunu anlatmak lazım. Örnek olarak, sertleşmiş bir damara manşonu sıkarsanız, damarı bir yerinden sıkıntıya uğratırsınız. Ameliyatta sorun yaşayabilirsiniz. Oranı çok azdır; ama başımıza gelebilir, dikkat edilmelidir. Şeker hatalarında, dokular bozulduğu için, hastalık damarları etkilediği için enfeksiyon oranı yüksek olur. Normal romatizmal bir hastalıkta, normal osteoartrit, yani bizim kireçlenme ile ilgili bir hastalığı olan kişi ile kıyasladığınızda dört beş katı oranda enfeksiyon gelişme riski vardır. Bu riski hastaya anlatmanız lazım, anlatmadığınız takdirde olmaz.  Hasta da başına ne geleceğini bilmelidir.

Yeliz Cengiz (Sunucu): Efendim müsaadenizle geçtiğimiz aylarda bize konuk olduğunuzda bir izleyicimizin maili vardı. Ancak süremiz yetmediği için o soruyu yöneltememiştim. Konumuz ile de alakalı olduğunu düşünüyorum. Adnan Sönmez ablası için soru yöneltmiş bize; “Ablam bir buçuk yaşında çift kalça çıkığı tedavisi oldu ve tamamen iyileşti. Şu an hamile ona normal doğum mu? Sezaryen yöntemle mi doğum yapmasını önerirsiniz?”

Prof. Dr. Ömer Faruk Bilgen: Bir buçuk yaşındayken yapılan tedavi yönteminin büyük ihtimalle pelvisin çıkışını bozmayacak şekilde ameliyat yapılmıştır. Tabi bir röntgeni görülse veya çocukluk döneminde o süreçte yapılan bir röntgeni görülse kalça filmi, oradan bunu rahatlıkla doğumun nasıl yapılacağı konusunda bilgi verilebilir. Bazı ameliyatlar var; kalça çıkığında çocukluk döneminde yapılan, pelvisin çıkışını daraltan ameliyatlar. Eğer iki tarafına birden yapıldıysa daralmıştır. Doğal olarak normal doğumu yapmasında sıkıntı olabilir. O zaman sezaryen önerilir. Ama pelvis çıkışını daraltamamış ise normal doğumunu yapabilir. Bunun da röntgen filmini görmek lazım, öbür türlü bir şey söylemek yanlış olur.

Yeliz Cengiz (Sunucu): Teşekkürler, umarım izleyicimizi aydınlatmışızdır. Peki efendim. Bu hasta profillilerine göre tedavi yöntemlerine değineceğiz. Dilerseniz biraz da eklem kireçlenmesine bağlı olarak uygulanan protez cerrahisinden bahsedelim.

Prof. Dr. Ömer Faruk Bilgen: Şimdi burada tabi bu, şöyle söylemek lazım; romatoid artit, diyabet hastalar bunlarda oluşacak sorunlar hastanın kendisine spesifik sorunlar, yani özel. Genel olarak baktığımızda hastanın şişmanlığı, sigara içmesi de birer sorundur. Genel olarak kireçlenmesi olan hastalarda yapılacak tedavide bunun için hastaların ameliyat öncesinde iyi hazırlanmaları lazımdır. Genel olarak enfeksiyon riski, damar tıkanıklığı, hastalara hep böyle söylenir. Damarınız tıkanabilir, ameliyattan sonra sorun yaşayabiliriz. Öncelikle enfeksiyondan bahsedelim. Burada hastanın kendisine ait bir takım faktörler vardır. Burada vücudunun herhangi bir yerinde enfeksiyon odağı varsa hastamızın; ne gibi? Dişinde bir şey olabilir, kadın hastalıklarından ya da idrar yolu enfeksiyonu olabilir veya ayağında tırnak batması olabilir. Bu da enfekte bir ortam yaratabilir. Bu hastaların sorgulanıp, ameliyattan önce enfeksiyon odağı olup olmadığı mutlaka tespit edilmesi gerekebilir. Hastaların bazıları bilinçli bir şekilde geliyor bize ve “benim dişimde enfeksiyon var. Önce bunu mu halletsem?” diyor. İnsanın hoşuna gidiyor. Bilinçli hasta konuştuğu zaman. Enfeksiyon oranı dünyada nedir dediğimizde, bütün herkes bununla uğraşıyor. Mücadele bu. Enfeksiyon oranını aşağıya indirmek, yani yüzde 0’a çekebilirsek ne güzel. Ama bu bazen mümkün olmuyor. Dünyada bazı merkezlerde artık bunları yıllık verilmeye başlandı. Bu yıl enfeksiyonum yok. Önümüzdeki yıl var. Toplamını verdiğiniz zaman mutlaka bir şeyler çıkıyor. Büyük merkezlerde bu oran 0’a kadar inebiliyor. Ama normal şartlarda kitabi olarak baktığımızda, yüzde 1 ila 2, bazı merkezlerde 3’tür. Kabul edilebilecek sınır budur. Yani 100 tane ameliyat yaptığınızda 3 tanesi. Daha fazlası enfekte olduğu zaman sorun var demektir. Ne gibi sorun var? Ya hastayı iyi hazırlamıyorsunuz ya da cerrahinizdeki uzamalar veya çevresel faktörlerde sıkıntı vardır. Ne gibi? Ameliyathane şartlarınız iyi değildir. Hastayı ameliyathanede iyi hazırlamamışsınızdır. Sterilizasyonunuzda sorun vardır. Bunların hepsini göz önüne alıp bakmak lazım. Bazen benim vücudum protezi kabul etmiyormuş deniliyor. Vücudun protezi kabul etmemesi gibi bir olay çok az bir şeydir. Metal alerjisi olabilir ancak. Ama enfeksiyon varsa, sebepleri sırasıyla hastaya ait faktörler, hastayla ilgili sıkıntılar, yapılan cerrahi ile ilgili sıkıntılar ve çevresel faktörler, yani ameliyathane şartlarıdır. Ne yapıyoruz? Nasıl bir işlem uyguluyoruz? Aletlerimiz steril mi? Bunların hepsi bununla ilgilidir. Ameliyathanede protez cerrahisinde hava akımı düzgün olan, yani laminer air flow denilen hava akımının düzgün olduğu ameliyathanelerde bunların yapılması lazım. Yoksa ameliyattan sonra “ben hastaya antibiyotik veririm, bununla enfeksiyon olmaz” ve “benim enfeksiyon oranım düşük” demek standart bir uygulama değildir.

Yeliz Cengiz (Sunucu): Bu söylediğiniz de çok önemli. Yani uygun hastane koşulları ve başarılı eller tarafından bu ameliyatlar gerçekleşmesi ve sonrasında bu geri dönüşü olmayan bir operasyon olduğuna da değinmiştiniz. Sayın Bilgen, ülkemizdeki bu protez cerrahisi uygulamasını yöntemi nasıl buluyorsunuz? Avrupa’ya baktığımız zaman.

Prof. Dr. Ömer Faruk Bilgen: Zor soru soruyorsunuz. Neresinden baksanız… Ülkemiz öyle bir yer ki, biri de var onu da var. Yani ortada buluşmak o kadar zor ki. Ne oluyor? Kimse yanlış anlamasın ama bunun yapılacağı yerler önemli yerler olmalı. Bunun Sağlık Bakanlığı’nın ortaya koyduğu uygulamalar çok güzel. Bu bizi ileriye götürecek bir uygulamadır. Özellikle özel hastanelerde. Tabi özel hastanelerin bu konuda titizlikle incelenmeleri çok güzel. Ama devlet hastaneleri de var. Özel hastaneler bu işi yaparken ben sadece kendi branşım ile ilgili kısmını söylüyorum. Artroplasti ve protez cerrahisi ile ilgili kısmını söylüyorum. Devlet hastanesinde ya da başka bir yerde bu yapılırken başka bir hastanede olmaz. Böyle bir şey yok. Hepsinin iyi olması lazım. Çabamız hepsinin iyileştirmek olmalıdır. Yani kimseye “siz iyi ameliyat yaparsınız ya da kötü ameliyat yaparsınız” demek gibi bir lüksümüz yok. Herkesin kendi el becerisi ve kendi eğitimi, bu konuda kimseyi eleştiremeyiz. Ama çevresel faktörleri iyileştirmek hepimizin görevidir. Kimin görevidir? Bu işi yapacak hekimin görevidir. Burada bu şartları sağlarsanız bu ameliyatları yaparım demek lazım. Yoksa kim olursa olsun hasta bizim hastamız sonuçta. Bir defa olmaz, iki defa olmaz, beş defa olmaz, on defa olmaz. Ama bir tane olduğu zaman o hasta için bu yüzde 100 demektir artık. Onun için bu sorumlulukla hareket etmemiz gerekiyor. Bu her ortamda tartışılabilecek şeyler. Ben bunları söylerken sakın yanlış anlamayın, kendini bir şey sanıyor anlatıyor değil, bunlar gerçeklerdir.

Yeliz Cengiz (Sunucu): Estağfurullah, doğruları söylüyorsunuz sayın Bilgen. Müsaadenizle bir telefonumuz var. Bursa’dan Murat Akbulut hattımızda.

Murat Akbulut (Seyirci): İki defa menüsküs ameliyatı geçirdim. Ağrılarım 6-7 ay geçiyor ve sonra yeniden ağrı olmaya başlıyor. Acaba sebebi nedir?

Prof. Dr. Ömer Faruk Bilgen: Menüsküs ameliyatı geçirdiniz. Acaba menüsküsünüzde ne vardı? Kaç yaşınızdasınız Murat Bey?

Murat Akbulut (Seyirci): 36 yaşındayım.

Prof. Dr. Ömer Faruk Bilgen: Yaşınız bu iş için uygun bir yaş. Baktığımızda 50 yaşında olsanız, niye yapıldığı sorgusu aklımıza gelebilir. Burada menüsküs ameliyatında bilmiyorum doktorunuz ne dedi size? Bir parça dikildi mi? Çıkartıldı mı? Bunlara bakıldı mı? En önemlileri bunlar. Yapılan tedavinin uygun olduğunu düşünürsek, benim en çok karşılaştığım bu tür uygulamalardan sonra hastalarımızda ağrı olma sebebi yetersiz egzersizdir. Yani sizin dizinize yapılan. Dizinize yapıldı değil mi?

Murat Akbulut (Seyirci): Kamera ile yapıldı. Kapalı ameliyat yapıldı.

Prof. Dr. Ömer Faruk Bilgen: Kapalı ameliyat yapıldı dizinize. Çünkü bazen kalçaya da yapılıyor ve orada da menüsküse benzer dokular var. Ona da menüsküs deniliyor. Onun için dedim size. Dolayısıyla egzersiz azlığı, yani adalelerin kuvvetlendirilmesindeki yetersizlik. Çünkü ameliyat yapıldıktan sonra oradaki patolojinin, bozukluğun ortadan kaldırılması bu tür tedaviler için yeterli olmuyor. Bunun için tamamlanmasındaki en önemli faktör, egzersizlerin yeteri kadar yapılmasıdır. Bilmiyorum doktor arkadaşımız bu konuda size bilgi verdi mi? Fizik tedaviye gönderdi mi? Bunlar yapıldı mı? Bazen hekim söyler ama hastalar yapmaz. Belki siz yapmadınız. Bunları lütfen bir gözden geçirin. Egzersizlerinize bir bakın. Doktorunuzla bir daha görüşün. Şikayetlerinizin azalmadığı konusunda umarım size yardımcı olacaktır.

Yeliz Cengiz (Sunucu): Teşekkür ediyoruz ve Murat Bey’e de geçmiş olsun dileklerimizi iletiyoruz. Peki sayın Bilgen. Biz protez cerrahisinde hastaların ön hazırlık aşamasından yeterince bahsettiğimizi düşünüyorum. Hasta profilleri başlıkları altında bu cerrahi yöntemleri nasıl uygulamaktadır? İzleyicilerimiz de takdir edersiniz ki merak ediyorlardır. Geçtiğimiz programda kemik tümörlerinden bahsettik. Onların temizlenmesinde ben size bir soru yöneltmiştim. Bir uzvun kesilmesi gerekiyor mu? Daha sonrasında bu protez uygulaması nedir? Biz protez cerrahisi denildiğinde neyi anlamalıyız?

Prof. Dr. Ömer Faruk Bilgen: Programın başında da söylediğim gibi protez cerrahisi bir eklem için yapılacak en son iştir. Ondan sonra işlemin geri dönüşü yoktur. Suni eklem, metal plastik veya seramiklerin birbirleriyle ikili oluşturarak yaptıkları hareketlerdir. Diz için söyleyeyim. Dizi açıyorsunuz. Buradaki bozulmuş kıkırdakları kemiğe kadar kesiyorsunuz. Bunun özel kesi aletleri var. Onlarla kestikten sonra, kaç numara protez kullanacaksanız? Ayakkabı numarası gibi aynı. Kaç numara kullanacaksanız? Onu ameliyat öncesinde belirleyip, ameliyat öncesinde de belirliyorsunuz. O ölçüye göre kesi yapıyorsunuz ve sonra protezi yerleştiriyorsunuz. Ondan sonra burada en önemli iş, bunların uygun ve yeteri kadar kabul edilebilir sınırlarda düzgün yerleştirilmesidir. Bu işi yaptıktan sonra, normal dışarıda muayene ediyor gibi dizi muayene ediyoruz. Her şey yolundaysa kapatıyorsunuz. Aynı şeyler kalça için geçerli. Kalça için de bazen küçük ya da büyük açılır, hastaya göre bu değişir. Hastanın kilosuna, boy uzunluğuna göre değişir. Burada da yine aynı şekilde kalça için biraz daha fazla eklem hareketi yaptığımız yerin bir kısmını kesiyorsunuz, oraya protez bir kemiğin içerisine yerleştiriyorsunuz. Çanak dediğimiz kısma da bir protez yerleştiriyorsunuz. Bu şekilde bunların ameliyat sırasında iyi muayene ederek sorunsuz bir şekilde yerleştirdiğinizden emin olduktan sonra yarayı kapatıyorsunuz. Peki, burada örneğin kalçada ne olabilir? Yerleştirdiniz ya da yerleştiremediniz veya başka bir şey oldu. Kalçada en önemli sorunlardan birisi, ameliyattan sonra çıkık olmasıdır. Bu orana baktığınızda yine aynı enfeksiyonda olduğu gibi yüzde 1 ila 3 oranında değişir. Çıkık, biraz tehlikeli bir şeydir. Çünkü yaptığınız işlemin bozulması anlamına geliyor. Tekrar yerine koyabilirsiniz kalçayı. Yani redükte edebilirsiniz. Ama hep aklınızda soru işareti olarak kalır. Acaba bir daha çıkacak mı? Nerede yanlış var? Hasta yanlış bir şey mi yaptı? Ben bunu yanlış mı yerleştirdim? Devamlı olarak bu soru aklınızda kalır. Kalçada çıkık dizden daha fazla görülür. Bu da çok uygun ve iyi şartlarda yerleştirilmesi lazım protezin.

Yeliz Cengiz (Sunucu): Sayın Bilgen, bir telefonumuz var. İstanbul’dan Cevriye Sönmez hattımızda.

Cevriye Sönmez (Seyirci): Benim hocamıza bir sorum var. Eşime diz protezi takılması lazım. Fakat damar tıkanması var ve şeker hastası. Damar doktorları diyor ki ameliyat olamaz.

Prof. Dr. Ömer Faruk Bilgen: Şimdi ne yapalım diyorsunuz değil mi? Beyefendi kaç yaşında?

Cevriye Sönmez (Seyirci): 76 yaşında, zor yürüyor ve dengesini kaybedip düşüyor.

Prof. Dr. Ömer Faruk Bilgen: Peki, dengesini kaybedip düşmesinin sebebi dizindeki bozukluktan diye mi söylediler? Yoksa beyin damarlarında da sıkıntı var, bacağına giden kanda azlık var, ondan dolayı mı oluyor? Onu ayırt edebildiler mi? Söylediler mi?

Cevriye Sönmez (Seyirci): Beyin damarlarında da sıkıntı var. Fakat yürüyemediği için de düşüyor. Oturduğu yerden zor kalkıyor.

Prof. Dr. Ömer Faruk Bilgen: O kadar zor bir durumla karşı karşıyayız ki çünkü turnike kullanamadan ve bacağı sıkıştırmadan kansız bir ortamda da ameliyat yapılabilir. Ama şimdi bizim anesteziyoloji cemiyetinin oluşturduğu bir skala var. Beş gruba ayrılır bu. Hastamız ortada 3 ya da 2’de yapılabilir. Ama 3 ya da 4 grubuna giriyorsa çok dikkatli olmak lazım. Yapılmasına karar verilirse çok kısa sürede yapmak lazım. Gerçekten yanlış anlamayın ama bu işi tecrübeli olan, yeni başlayan ya da uzun yıllardır yapan hekimlerin her birisinin yapma hızları farklı olabilir. Onun için bu işle uğraşmış bir hekim bulmanızda fayda var. Bunların size önerdiği yolda gitmenizde fayda var. Bu ameliyat için olmaz diyen kardiyovasküler cerrahların ya da dahiliye uzmanlarının sözünü dinlemekte fayda var. Bazen ameliyatı yaparsanız sorun çıkar. Bir damar tıkanıklığı var diyorsunuz. trombüs varsa, bu trombüs ameliyat sırasındaki hareketlerle toplar damarda bir trombüs varsa oradan kopup gidip akciğere yerleşebilir ve Allah korusun hastamızı iki üç dakika içerisinde kaybedebiliriz. Bunlar çok önemli. Onun için kararı sizi ameliyat yapacak hekimlerin sözlerini dinleyerek karar verin. Sonuçta belki karar verme işi size kalacak, “yapalım mı? Yapmayalım mı?” diye?

The post Olay Sağlık Programı (Protez Cerrahisi) 1’inci Bölüm appeared first on Ortopedi Doktoru Prof Dr Ömer Faruk BİLGEN.